メールアドレス *

お名前 *

フリガナ*

生年月日*

年齢*
---小学生低学年小学生高学年中学生高校生大学生社会人

性別*
---男女

所属クラブ

参加キャンプ名 *（ポールレッスンの方は「ポールレッスン」とご記入ください。）

過去の参加：
---あるない

参加日程* 　例）12/1～12/5

ご宿泊チェックイン日 例）11/30

ご到着日の夕食
---ありなし

ご宿泊チェックアウト日 例）12/5

郵便番号*

住所*

自宅電話* 例）0123-45-6789 （半角英数字で）

FAX番号 例）0123-45-6789 （半角英数字で）

携帯番号* 例）012-345-6789 （半角英数字で）

本人以外の緊急連絡先電話番号*例）0123-45-6789 （半角英数字で）

保護者氏名（未成年の場合）

勤務先／学校名

所属部課／学年

ご質問お問合せなど

未成年の場合：ご参加に保護者の方が
同意します同意しません

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